Sabtu, 05 Maret 2016
|
YAYASAN PONDOK
PESANTREN AL-FURQON MRANGGEN
P O N P E S A L F U R Q O N
AKTE
NOTARIS : No. 7 Tanggal : 19 Oktober 2007
SK MENKUMHAM RI : C-3855.HT.01.02.TH 2007
Jl.
Watunganten RT.04 RW. 08 Tlogo, Batursari,
Kec. Mranggen, Kab. Demak 59567
|
 |
|||
|
|||
Nomor : 005/PP.AF/VI/2015
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal :
Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren
Kepada
yang terhormat
Kepala
Kantor Kementrian Agama
Kabupaten
Demak
Di
Demak
Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Salam silaturahin
kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari.
Menindaklanjuti surat edaran tentang pemutakhiran izin
operasional pondok pesantren dari Kantor Kementrian Agama Kabupaten Demak
bersama ini disampaikan permohonan pemutakhiran izin operasional untuk :
Nama Pesantren :
AL FURQON
Alamat Pesantren :
Jl. Watunganten Rt. 04 Rw. 08 Desa Batursari
Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak
Nama Pimpinan Pesantren :
KH. SUYITNO ACHMAD, S.Pd.I MM
Nama Kontak Person :
081 325 603 432
Sebagia bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :
1. Fotokopi izin operasional pondok pesantren terakhir; (Memiliki Nomor
Statistik Pondok Pesantren )
2. Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
3. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) Yayasan/pesantren;
4. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama
yayasan/pesantren;
5. Profil dan susunan pengurus yayasan
6. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
7. Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;
8. Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang
terdiri atas :
a. Nama kyai/tuan guru/gurutta/ anre gurutta/ inyiak/syekh/ajeungan/ustad atau
sebutan lain yang sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai figur, teladan,
dan / atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok
pesantren.
b. Nama santri yang mukim di pesantren, minimal 15 (lima belas) orang.
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/musholla; dan
e. Nama-nama kitab yang di kaji.
Demikian surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya
dengan harapan kiranya Bapak/Ibu dapat mengkabulkanya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamu’alaikum. Wr.Wb
Mranggen, 28 Juni 2015
Pimpinan
Pondok Pesantren
KH.
Suyitno Achmad, S.Pd.I.MM
|
YAYASAN PONDOK
PESANTREN AL-FURQON MRANGGEN
P O N P E S A L F U R Q O N
AKTE
NOTARIS : No. 7 Tanggal : 19 Oktober 2007
SK MENKUMHAM RI : C-3855.HT.01.02.TH 2007
Jl.
Watunganten RT.04 RW. 08 Tlogo, Batursari,
Kec. Mranggen, Kab. Demak 59567
|
|
|||
|
|||
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 006/PP.AF/VI/2015
Yang bertanda yangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
KH. Suyitno Achmad, S.Pd.I. MM
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al Furqon
Alamat Pesantren :
Jl. Watunganten Rt. 04 Rw. 08 Desa Batursari
Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang di dsarkan atas Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tungaal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan
berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional
pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kamik kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok
pesantren dan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mranggen, 28 Juni 2015
Pimpinan Pondok Pesantren Ketua
Yayasan,
KH. Suyitno Achmad, S.Pd.I.MM Hj. Nur Khayati, AH
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kemntrian Agama
Kabupaten Demak
Di Tempat
FORMULIR
PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK
PESANTREN
Yang bertanda tangan dibawah ini
mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren dengan
identitas sebagai berikut :
|
No.
|
ASPEK
|
JAWABAN
|
|
A
|
Identitas Yayasan :
|
|
|
Nama Yayasan
|
YAYASAN AL FURQON MRANGGEN
|
|
|
Nama Pimpinan Yayasan
|
Hj. NUR KHAYATI, AH
|
|
|
Mulai berdiri tanggal / bulan / tahun
|
|
|
|
Alamat lengkap
|
Jl. Watunganten Rt. 04 Rw. 08 Desa Batursari Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak 59567
|
|
|
Nomor Pokok Wajib Pajak
|
02.656.323.9-504.000
|
|
|
Akta Notaris Yayasan
|
Nomor : 07 Tanggal 19 Oktober 2007
|
|
|
B
|
Identitas Pondok Pesantren
|
|
|
Nama Pondok Pesantren
|
AL FURQON
|
|
|
Nama Pimpinan Pondok Pesantren
|
KH. SUYITNO ACHMAD, S.Pd.I.MM
|
|
|
Mulai beroperasi tanggal/ bulan / tahun
|
22 Mei 2002
|
|
|
Alamat lengkap
|
Jl. Watunganten Rt. 04 Rw. 08 Desa Batursari Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak 59567
|
|
|
Nomor Pokok Wajib Pajak
|
02.656.323.9-504.000
|
|
|
Akta Notari Pondok Pesantren
|
Nomor : 07 Tanggal 19 Oktober 2007
|
|
|
Aspek-Aspek Pondok Pesantren
|
|
|
|
1. Nama Kyai
/ Pengasuh Pesantren
|
KH. SUYITNO ACHMAD, S.Pd.I.MM
|
|
|
2. Jumlah
Ustad
|
16 Orang
|
|
|
3. Jumlah
santri yang mukim
|
155 Orang
|
|
|
4. Jumlah
santri yang tidak mukim
|
5 Orang
|
|
|
5. Jumlah
Asrama/ pondok
|
15 lokal
|
|
|
6. Luas
Masjid pesantren
|
- M2
|
|
|
7. Luas
Mushalla pesantren
|
100 M2
|
|
|
8. Bidang
Ilmu dan Kitab yang di ajarkan Pesantren
|
|
|
|
a)
Bidang Ilmu Alat / Nahwu
|
1.
Kitab Imriti
2.
Kitab Jurumiyah
3.
Kitab Khamsilatut Tasrifiyah
|
|
|
b)
Bidang Ilmu Fiqih
|
1.
Kitab Mabadi’ul Fiqhiyah
2.
Kitab Abisuja’
3.
Kitab Fathul Qorib
|
|
|
c)
Bidang Ilmu Tafsir dan Tajwid
|
1.
Kitab Tafsir Jalalain
2.
Kitab Hidayatus Sibyan
3.
KitabTuhfatul Atfal
|
|
|
d)
Bidang Ilmu Hadist
|
1.
Kitab Arbain Nawawiyah
2.
Kitab Bulughul Marom
|
|
|
e)
Bidang Ilmu Tauhid dan Akhlaq
|
1.
Kitab Aqidatul Awwam
2.
Kitab Taisirul Kholaq
3.
Kitab Ta’limul Muta’alim
|
|
|
f)
Bidang Ilm Tarikh
|
1.
Kitab Kholashotul Nurul Yakin
2.
Kitab tarigh Nabi
|
|
|
C
|
Layanan Pendidikan Lainnya :
|
|
|
1. Lembaga
Pendidikan Anak Usia Dini
|
||
|
Nama Lembaga
|
|
|
|
Jumlah Siswa
|
Orang
|
|
|
2. Lembaga
Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
|
||
|
Nama Lembaga
|
|
|
|
Jumlah Siswa
|
Orang
|
|
|
3. Lembaga
Pendidikan Tingkat SMP/MTs/ Paket B
|
||
|
Nama Lembaga
|
MTs AL FURQON
|
|
|
Jumlah Siswa
|
156 Orang
|
|
|
4. Lembaga
Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
|
||
|
Nama Lembaga
|
SMK AL FURQON
|
|
|
Jumlah Siswa
|
167 Orang
|
|
|
5. Lembaga
Pendidikan Tingkat Tinggi
|
||
|
Nama Lembaga
|
|
|
|
Jumlah Mahasiswa
|
Orang
|
|
Mranggen, 28 Juni 2015
Pimpinan Pondok Pesantren
KH. Suyitno Achmad, S.Pd.I. MM
HASIL VERIFIKASI ATAS PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN (BARU)
Nama Tim Verifikator :
1. ................................................................
2. ...............................................................
3. .................................................................
................................................................
Waktu Verifikasi :
.......................,............................................
Nama Pesantren :
AL FURQON
Nama Pimpinan :
KH. SUYITNO ACHMAD, S.Pd.I. MM
Alamat Pesantren : Jl. Watunganten Rt. 04 Rw. 08 Desa
Batursari
Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak
|
No.
|
Aspek
|
Berkas
|
|
Faktual
|
|
|
|
|
Ada
|
Tidak Ada
|
Terbukti
|
Tidak Terbukti
|
|
1
|
Fotokopi izin operasional/Pondok Pesantren telah
Mempunyai Nomor Statistik Pondok Pesantren
|
|
|
|
|
|
2
|
Fotokopi akta notaris yayasan / pesantren
|
|
|
|
|
|
3
|
Fotokopi nomot pokok wajib pajak (NPWP)
yayasan/pesantren
|
|
|
|
|
|
4
|
Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau yang sah
atas nama yayasan/pesantren
|
|
|
|
|
|
5
|
Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa
setempat (asli);
|
|
|
|
|
|
6
|
Surat rekomendasi izin operasional dari Kentor Urusan
Agama Setempet (asli);
|
|
|
|
|
|
7
|
Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di
bawah struktur yayasan);
|
|
|
|
|
|
8
|
Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- bahwa pesantren
yang bersangkutan benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan,, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas negara Kesatuan
Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika.
|
|
|
|
|
|
9
|
Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan
pesantren yang terdiri atas :
|
|
|
|
|
|
a)
|
Nama kyai/tuan
guru/gurutta/ anre gurutta/ inyiak/syekh/ajeungan/ustad atau sebutan lain
yang sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai figur, teladan, dan / atau
sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok pesantren.
|
|
|
|
|
|
b)
|
Nama santri
yang mukim di pesantren, minimal 15 (lima belas) orang.
|
|
|
|
|
|
c)
|
Kondisi
bangunan pondok atau asrama;
|
|
|
|
|
|
d)
|
Kondisi dan
penggunaan bangunan masjid/musholla
|
|
|
|
|
|
e)
|
Nama-nama
kitab yang di kaji.
|
|
|
|
|
Kriteria Hasil Verifikasi :
Kesimpulan lulus verifikasi
diperoleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap semua (ada
berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak
ada berkas atau tidak terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan pesantren
yang bersangkutan tidak berhak mendapatkan izin operasional pondok pesantren.
Atas dasar hasil di atas, maka
pesantren sebagaimana tersebut di atas dinyatakan :
Memenuhi Syarat / Belum Memenuhi
Syarat*)
Dalam memperoleh izin operasional
pondok pesantren dari Kantor Kementrian Agama Kabupaten Demak sebagaimana
diatur dalam Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 5877 Tahun
2014 tentang Pedoman Izin Operasional Pondok Pesantren.
Demak, .................................2015
Tim Verifikasi :
1.
.............................................................. ( )
2.
.............................................................. ( )
3.
.............................................................. ( )
|
YAYASAN PONDOK
PESANTREN AL-FURQON MRANGGEN
P O N P E S A L F U R Q O N
AKTE
NOTARIS : No. 7 Tanggal : 19 Oktober 2007
SK MENKUMHAM RI : C-3855.HT.01.02.TH 2007
Jl.
Watunganten RT.04 RW. 08 Tlogo, Batursari,
Kec. Mranggen, Kab. Demak 59567
|
|
|||
|
|||
SUSUNAN PENGURUS YAYASAN
YAYASAN AL FURQON MRANGGEN
PEMBINA YAYASAN : KH. ZUBAIDI ABDILLAH
KETUA YAYASAN : Hj. NUR KHAYATI
SEKRETARIS :
SUDARMINTO
WAKIL SEKRETARIS : AHMAD ARIFIN
BENDAHARA :
SUYITNO ACHMAD
PENGAWAS :
Hj. SITI AMINAH
MRANGGEN,
29 JUNI 2015
KETUA
YAYASAN
Hj.
NUR KHAYATI, AH
Langganan:
Postingan (Atom)